様式１（各校共通2023年度版）　　　　　　　　　　送信日：令和　　年　　月　　日（　　）

特別支援教育パートナー・ティーチャー派遣事業
派遣要請連絡票

送信先	　　北海道中標津支援学校　教頭　松　橋　卓　哉　宛
　　　E-mail: n-shien-soudan@hokkaido-c.ed.jp
FAX 0153-72-6701   TEL 0153-72-6700　	
発信元	
（学校名）　　　　　　　　　　　（職名） 　　　　　（氏名）	
	TEL：	
	MAIL：	
	住所	〒

件　名	特別支援教育パートナー・ティーチャー派遣事業の派遣要請について	

要請内容	１ 希望日時	 第１希望日　令和　　年　　月　　日（　）　　：　　～　　：　　　
 第２希望日  令和　　年　　月　　日（　）　　：　　～　　：　　　
 第３希望日  令和　　年　　月　　日（　）　　：　　～　　：　　　
　　　　　　　　　　　※必ず開始時刻、終了時刻を記入してください。	
	２ 相談人数	特別支援学級　　人　　　通常学級（通級も含む）　　人	
	３ 派遣日程
	※時間帯・ 観察する授業等簡単にお書きください。（当日のスケジュール）

（例：送信時は削除してください。氏名を記入する場合はイニシャルでお願いします）
１３：００～　　　　　　コーディネーターと事前打ち合わせ
１３：１５～１４：００　授業観察①（小３　K・Aさん　国語　通常学級）
１４：１０～１４：５５　授業観察②（小５　M・Tさん　算数　知的学級）
１５：１５～１６：００　相談（担任、コーディネーター）	

備　考	※該当する方をチェックしてください。
　□訪問による対応　　□リモートによる対応

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【2023年度版　北海道中標津支援学校】